肩痛？除了肩周炎 还要小心肩袖损伤
“医生，我这个是不是肩周炎?最近一抬胳膊就疼，晚上翻个身压到右肩，还能直接疼醒。”
门诊里，这样的描述并不少见。56岁的李女士近两个月反复左肩疼痛。起初只是晾衣服、拿高处物品时有些不舒服，她以为是“受凉了”或者“肩周炎”，没有太在意。后来，疼痛越来越明显，尤其到了晚上，侧卧压到左肩时常常疼醒。更让她担心的是，最近连端锅、拎稍重一点的东西都觉得没力气。
经过骨科医生查体和影像学检查，真正的问题并不是大家常说的“肩周炎”，而是肩袖损伤。
肩袖是什么？
我们的肩关节活动范围非常大，可以完成抬手、梳头、穿衣、摸背、投掷等复杂动作。但“灵活”的代价，就是它需要周围的肌肉和肌腱共同维持稳定。
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四组肌肉及其肌腱组成。这些肌腱像“袖口”一样包绕在肱骨头周围，因此被称为“肩袖”。
它们不仅帮助我们抬起和旋转手臂，还会在活动过程中把肱骨头稳定在肩关节中央。可以把肩袖理解为肩关节的一组“精密拉索”：既负责发力，也负责维持稳定。
肩袖为什么会损伤？
提到“肩袖撕裂”，很多人会想到一次严重摔伤。实际上，肩袖损伤的常见发生机制大致可以概括为两类，但两者并不是绝对分开的，也可能相互叠加。
第一类：退变性和慢性损伤
这是临床上更常见的一类。随着年龄增长，肩袖肌腱会逐渐发生退变，弹性和强度下降。如果长期从事需要反复抬手的工作或运动，例如粉刷、搬举、羽毛球、网球、游泳等，肩袖承受的负荷会进一步增加。
肩峰下的慢性机械刺激同样是导致肩损伤的原因。肩峰位于肩关节上方，就像给肩关节搭了一座“屋顶”。肩袖肌腱，尤其是冈上肌肌腱，以及肩峰下滑囊，就位于肩峰和肱骨头之间。手臂抬起时，这些组织需要在有限的肩峰下空间内不断活动。
如果同时存在肩峰下缘骨赘、肩锁关节下方骨赘，或某些肩部解剖和运动力学因素使局部负荷增大，肩袖肌腱和肩峰下滑囊在反复活动中可能受到更多机械刺激。久而久之，可以出现肩峰下疼痛、滑囊炎和肩袖肌腱退变，并可能与部分肩袖撕裂共同存在。
这类抬臂相关的肩峰下疼痛，传统上常被称为“肩峰下撞击”。近年来，医学文献也越来越常使用更宽泛、更中性的“肩峰下疼痛综合征(SAPS)”来描述这一类症状，避免把所有问题都简单理解成“肩峰夹坏了肌腱”。
第二类：外伤性损伤
跌倒时手撑地、肩关节脱位、突然提拉重物，或者运动中受到较大牵拉，都可能造成肩袖急性撕裂。这类患者往往能回忆起比较明确的受伤经过。
肩袖损伤也并非只有“撕了”和“没撕”两种状态。从肩袖肌腱病、退变，到部分厚度撕裂，再到全层撕裂，实际上是一个连续的疾病谱。还有一些患者是在原有退变基础上受到一次外伤后突然加重，也就是常说的“急性加重的慢性损伤”。
肩袖损伤的表现
肩袖损伤最常见的表现是肩部疼痛，但它的疼痛往往有一些特点。
抬手疼：晾衣服、拿高处物品、梳头时明显。
肩外侧或上臂外侧疼：有些患者并不会准确指到肩关节，而是觉得“胳膊上半截疼”。
夜间痛：晚上睡觉疼痛加重，尤其压到患侧肩膀时容易疼醒。
力量下降：拎东西、端锅、抬手拿物时明显感觉“使不上劲”。
某些动作受限：例如穿脱衣服、系安全带、把手伸到背后等动作变得困难。
值得注意的是，有时，“疼得厉害”并不一定代表撕裂程度大;反过来，有些肩袖巨大撕裂患者症状也可能并不明显。最终判断需要结合症状、查体和影像学结果，而不能只看一张 MRI 报告。
肩袖损伤和肩周炎的区别
大家口中常说的“肩周炎”，医学上通常指冻结肩，也叫粘连性肩关节囊炎。其与肩袖损伤都可能存在肩痛、抬手困难的症状，因此很容易混淆，但还是有一些典型的区分点。
图说 / 肩袖损伤和冻结肩的大致区别
当然，两种疾病并不是永远“泾渭分明”。肩袖损伤时间较长后也可能继发肩关节僵硬，甚至两者同时存在，因此不建议单靠自己做几个动作就下结论。
肩袖损伤相关检查
诊断肩袖损伤，第一步并不是“直接做MRI”，而是先由医生了解疼痛位置、受伤经过、夜间痛和力量变化，并进行肩关节活动度、肌力以及针对肩袖的专科查体。
影像学检查则各有作用：
X线：虽然看不到肩袖肌腱本身，但可以评估骨性结构，并帮助发现骨关节炎、肩峰或肩锁关节骨赘、钙化等问题。对于慢性肩痛，X线通常是常用的初始影像检查。
超声：可以直接观察肩袖肌腱，还能进行动态检查，具有方便、无辐射的特点，但结果较依赖检查者经验。
MRI：能够较清楚地显示肩袖肌腱，可帮助判断撕裂的位置、范围，以及肌肉萎缩、脂肪浸润等情况，是进一步评估和制定治疗方案的重要依据。
当查体怀疑肩袖病变，而初始X线不能解释症状时，超声和无增强MRI都是常用的进一步检查手段。具体选择哪一种，需要结合病程、是否有外伤、当地检查条件以及医生的临床判断。
肩袖撕裂一定要手术吗？
不一定。是否需要手术，不能只看 MRI 上有没有“撕裂”两个字，而要综合考虑年龄、活动需求、损伤原因、撕裂大小、肌腱和肌肉质量，以及疼痛和无力对生活造成的影响。
首先，退变性肩袖病变可以先考虑规范的非手术治疗。
调整活动：暂时减少反复过头、提拉重物等容易诱发疼痛的动作。
止痛和抗炎治疗：根据个人情况，在医生指导下选择外用或口服药物。
康复训练：重点恢复肩关节活动度，并逐步加强肩袖肌群和肩胛周围肌群力量。
必要时局部注射：单次糖皮质激素注射在部分患者中可以获得短期止痛和功能改善;对于反复注射，目前仍缺乏充分证据支持。若近期可能接受肩袖修复手术，更需要由专科医生谨慎评估注射时机。
规范康复能够改善不少有症状患者的疼痛和功能。不过，部分肩袖撕裂在长期随访中可能逐渐增大，并伴随肌肉萎缩和脂肪浸润，因此保守治疗并不等于“从此不用管”。如果症状持续、力量下降或影像提示病变进展，需要复诊评估。尤其是急性外伤后突然出现明显无力或抬不起手，更应尽早到肩关节专科评估。
那么，哪些情况下更需要和医生讨论手术?出现一下几种状况需注意：
明确外伤后突然出现明显无力或抬不起手;
撕裂较大、功能受影响明显;
年轻或活动需求较高，希望恢复较高水平的肩部功能;
经过一段时间规范保守治疗后，疼痛和功能仍没有明显改善;
医生评估认为继续等待可能增加肌腱回缩、肌肉萎缩等风险。
目前常见的手术方式是关节镜下肩袖修复。简单来说，就是通过几个小切口进入肩关节，将撕裂的肌腱重新固定到肱骨头相应位置。具体是否需要修复、如何修复，还要根据撕裂类型和组织质量决定。
除此之外，在接受肩袖修复手术的同时，是否需要肩峰成形术，也就是大家常说的“磨肩峰”，需要根据具体情况决定。
对于小到中等的全层肩袖撕裂，并不是为了防止肩峰继续“磨”肩袖，就需要给所有患者常规做肩峰成形术。是否需要处理肩峰下骨赘等结构，还要结合具体病变和术中情况综合判断。
日常怎么保护肩袖？
运动前充分热身，尤其是羽毛球、网球、游泳、力量训练等需要大量肩部活动的项目。
增加训练量要循序渐进，不要突然挑战远超平时水平的大重量或大量过头动作。
长期从事举手作业的人群，应合理安排间歇，避免持续、重复的肩部高负荷动作。
重视肩袖和肩胛稳定肌群训练，而不是只练胸肌、三角肌等“大肌肉”。
中老年人还要注意防跌倒。一次看似普通的摔倒，也可能造成原本已经退变的肩袖突然撕裂。
这几种情况，建议尽早就医：
肩痛持续数周仍不缓解;
反复夜间疼醒;
明显感觉手臂力量下降;
摔倒、提重物后突然出现剧烈肩痛、抬不起手。
尤其是急性外伤后突然无力，不建议简单按“肩周炎”自行锻炼后长期观察。
总的来说，肩痛并不等于“肩周炎”。如果你的肩膀一抬就疼、夜里常被疼醒，同时还出现明显无力，需要警惕肩袖损伤。
肩袖损伤并不意味着一定要手术，但也不应该仅靠“忍一忍”“甩一甩”处理。明确病因、判断撕裂程度，再选择规范康复还是手术治疗，才是更合理的处理方式。
