加拿大女孩吃药后直接停摆 药房拿出10倍剂量
加拿大的医疗事故接二连三,却不仅仅发生在医院病房,还有小孩因为误吃了10倍的药差点命都没了!
家住曼尼托巴省温尼伯市的一个10岁女孩生病了需要吃药,爸妈忙着看孩子,就拜托朋友拿着处方签去药房抓药,没成想,拿回来的居然是“毒药”!
父亲凯文·巴克利(Kevin Barkley)表示,女儿那段时间每天都要吃药,朋友是去Dominion Centre购物中心的Shoppers Drug Mart帮他们拿药的。
“当天下午,她就变得异常迟钝,大部分时间都像断了电一样昏睡。我们以为只是孩子玩累了,直到第二天她服下第二片后,开始剧烈呕吐……”
这时,凯文和妻子安德莉娅察觉到事情不对劲,拿起药瓶一看,上面清晰印着“20mg”(20毫克),这是医生处方剂量(2毫克)的整整10倍!

他们赶紧带着孩子冲到儿童医院的急诊室,医生看完要药瓶之后色骤变:“孩子吃药已超过12小时,我们现在只能等待代谢,如果心脏或神经系统出现衰竭,后果不堪设想!”

看着女儿整个人蜷缩在病床上,手腕连着心电监护仪,两人心都快碎了。
“毒物控制中心和儿科医生都说‘立刻送医’,但真到了医院,才发现我们能做的只有祈祷。”

这种药物过量会导致嗜睡、高血压、心动过速乃至癫痫发作。
主治医生也表示:“患者生命体征暂稳,但需持续监测神经功能,10倍剂量足以导致昏迷或死亡。”

经调查,问题出在了药房的配药系统里,所有核对环节竟全部漏过了这个致命错误!
而Shoppers Drug Mart最初的反应也让凯文和安德莉娅心寒。
“只有涉事店主打来电话,轻描淡写地说‘抱歉’。”巴克利拿出通话记录显示,直到他们向曼尼托巴省药剂师协会正式投诉并联系媒体后,母公司Loblaws Ltd.才再次致歉。
“这不是个例!”巴克利在新闻发布会上举起女儿的病历,“药房把错误当成‘统计数字’,这个系统彻底失败了。”

一般来说,曼省的处方配药流程包括:药剂师录入处方、技术员准备药品、第二药剂师复核、交予患者时最终确认 。
但涉事药房至少在三环节出了差错:错误地将2mg误录为20mg、无人发现剂量与患者年龄(10岁)明显不符、未向取药人说明剂量风险。
“很多环节本可以发现这个错误的,尤其是儿童处方,必须有额外审核流程。”
更令人震惊的是,曼省2023年10月至2024年3月就报告了1.348起药房差错,其中230起为剂量或服用频率错误,103名患者受到轻度至严重伤害。
如今,这个女孩已康复,但床头柜里仍放着那瓶20mg的药片。
“我要等药房真正改变时才扔掉它,”父亲巴克利说,“下一个孩子可能没我们这么幸运。”
