妈妈为9岁儿子取处方药 却被Shoppers错发致命药
“如果不是我们及时发现，后果简直不堪设想。”
最近，加拿大卑诗省一名母亲亲历的一场“药品乌龙事件”引发了广泛关注。她原本只是前往药房为 9 岁的儿子领取治疗注意力缺陷多动症（ADHD）的常规处方药，却被误发了一种强效阿片类药物——盐酸氢吗啡酮（Hydromorphone）。所幸孩子爸爸及时察觉，才避免了一场可能致命的悲剧。
孩子爸爸发现药片形状不对，一查竟是强效阿片类药物
现年 31 岁的 Sarah Paquin 居住在卑诗省温哥华岛的 Comox，是三个孩子的妈妈。上周，她像往常一样前往当地的 Shoppers Drug Mart 药房为儿子 Declan 领取 ADHD 药物。
“工作人员当时没有检查我的身份证，也没有当面从袋中取出处方药给我看，”Paquin 回忆道。
她并未起疑心，直到第二天，丈夫准备将药物给 Declan 服用时，突然发现药片的颜色和形状都与平常不同。
仔细查看药瓶后，他惊讶地发现，处方上竟然写着“Hydromorphone”，而且收件人名字也不是 Declan。
“那一刻脑中只浮现最糟的情况。一个小小的错误，可能就毁掉了孩子的一生。”Paquin 表示，“光是想想就让人心惊胆战。”
盐酸氢吗啡酮：是吗啡的2至8倍，儿童服用恐致命
盐酸氢吗啡酮是一种阿片类止痛药，通常用于治疗癌症或急性重度疼痛。根据美国梅奥诊所的资料，该药对儿童具有严重甚至致命的副作用。
“我现在仍会想，如果当时没有发现，我们的孩子可能再也醒不过来了。”Paquin 哽咽地说。
药房承认人为失误，涉事员工已停职
对此事件，媒体联系了 Shoppers Drug Mart 的母公司 Loblaws。公司在书面声明中承认此次事故是“人为错误”，并表示“不应该发生这种事情”。
“我们已经设有内部流程来避免类似情况，例如在交付处方药时确保药袋正确无误。我们将重新审查相关程序，以防再犯。”Loblaws 方面表示。
据 Paquin 透露，涉事药师已亲自致电致歉，并承认工作流程中存在疏漏。目前，该名药房员工已被停职接受内部调查。
药剂师监管机构介入，正式受理投诉
Paquin 已就此事向卑诗省药剂师协会（College of Pharmacists of B.C.）提出正式投诉。
该协会在回应媒体时表示，药品误发是极为严重的问题，其辖下药剂师受到《健康职业法》严格规范，必须遵守处方准备、身份核实、用药说明等强制标准。
协会补充，在 2023 至 2024 年度共收到 990 起相关投诉，其中 54 件进入正式调查程序，16 起涉及药品错误。
她选择公开事件，只为提醒更多人：拿药一定要核对！
Paquin 最后在社交媒体上公开分享了这段经历，希望引起其他家长的注意。
“这件事虽然吓人，但也让我庆幸是我们遇到了它，因为我们发现得早，没让事情变得更严重。”她说，“但如果是另一个没察觉的人呢？后果不堪设想。”
她呼吁大家在领取处方药时务必反复确认姓名、药名及剂量，尤其是给孩子服药时，切勿掉以轻心。
https://www.cbc.ca/news/canada/british-columbia/hydromorphone-pharmacy-mixup-1.7552708
