BC老师患上癌症 却因医院的疏失去世
BC省居民温迪·吉蒙特患了癌症，但肿瘤并没有夺走她的生命，医院一系列疏失却让她失去了生命。
居住在BC省克兰布鲁克(Cranbrook)的温迪·吉蒙特，是深受爱戴的钢琴老师，她是一位积极进取的人，喜欢徒步旅行、骑自行车和打高尔夫球，她和丈夫抓住机会驾驶房车前往亚利桑那州。
在美国期间，吉蒙特最初忽视的背痛恶化了。2021 年情人节，她得知自己患有转移性胰腺癌。她的家人说，令人惊讶的是，她在化疗期间体重和力量都增加了。
家住安大略省格拉夫顿(距离多伦多以东约 120 公里)的女儿佩妮·吉蒙特 (Penny Guimont) 表示：“这真是令人伤心，因为我觉得如果我妈妈没有患上肾衰竭和癌症，她本可以坚持更长时间。”
万古霉素是一种常用于治疗葡萄球菌等感染的抗生素。它有一定的风险，尤其是当治疗持续一周以上时，以及对于某些患者，如 65 岁(如温迪)或更年长的患者。药物安全专家表示，这就是为什么医生制定了指导方针，指出静脉注射万古霉素时，需要仔细监测和计时，以确定是否需要调整剂量。
但由于医院的人员配备和其他挑战，重要的步骤可能会被错过或延迟，从而导致严重的肾脏损伤，或者像吉蒙特的情况一样，导致死亡。
持续使用万古霉素会损伤肾脏，接受标准剂量万古霉素治疗的患者中，约有 10% 会出现万古霉素引起的肾脏损伤(也称为肾毒性)。重症监护室的患者发生率最高。
温迪开始接受积极化疗后大约 12 个月，影像显示肿瘤缩小了。但肿瘤也导致胆管阻塞，需要植入支架。胆管阻塞后，导致血液感染，医生给她开了万古霉素。
测量药物的低谷，而不是高峰
感染发展成败血症，这种危及生命的疾病是由免疫系统对抗感染的过度反应引起的。
“我妈妈的病情稳定，已经出院了，”佩妮回忆道。“她被认为可以转回克兰布鲁克，我想事情就是从那时开始变得一团糟的。”
2023 年 2 月 25 日，温迪被转回克兰布鲁克的东库特尼地区医院，第二天佩妮也和她一起住院。温迪继续接受万古霉素静脉注射。
医院工作人员抽取样本来确定所谓的谷浓度，即下次服药前万古霉素的最低浓度。
克兰布鲁克医院的卫生管理部门表示，该样本是在患者注射万古霉素数小时后采集的，“因此药物浓度已达到峰值，无法得出结论”。
佩妮收到了内陆健康局病人护理质量办公室发来的一封信，并将其分享给了加拿大广播公司新闻网，信中说，克兰布鲁克医院的药剂师已经意识到了这个问题，并写了一张便条，并在第二天测量新的药谷水平时审查了调查结果。
医院指出，3月1日，温迪的肾功能出现恶化，出现肾衰竭的迹象，因此“适当暂停”万古霉素和利尿药物。
Wendy 和 Rod Guimont 一起享受户外探险。(Penny Guimont )
那时，万古霉素浓度为 42 毫克/升。这是理想浓度的三倍，佩妮说，她自己也是一名医院药剂师，并且治疗肾病患者。BC省的指导方针建议将谷浓度设定为 10 至 15 毫克/升，美国研究人员也建议将此浓度设定为 10 至 15 毫克/升，以确保抗菌效果并 避免 大多数患者出现毒性。
“当天晚些时候，当他们检查妈妈的肾功能时，发现情况已经恶化，”她说。
“所以我非常清楚到底发生了什么，我非常难过，我没有早点介入。”
佩妮说，开始服用抗生素后，几乎整整一周内，万古霉素的药效都没有恢复到正常水平。此时，药物的药效已经对她母亲的肾脏产生了毒性。
医院在信中表示，医院在收到患者三天内就下令进行一次水槽测量，“不幸的是，水槽测量没有得到妥善处理。医院保证他们计划进一步调查，以了解这一错误是如何发生的，并进行必要的学习和教育，以防止将来再次发生此类事件。”
BC内陆健康局发表声明，对受害者家人的损失深表遗憾。
“由于保护患者隐私的要求，我们不能公开评论个案或医疗信息，但我们的患者护理质量办公室已直接与家人分享信息。”
BC内陆健康局补充说，如果患者或家属不满意，他们可以向BC省患者护理质量审查委员会请求独立审查。
佩妮表示，她要求对母亲的病历进行正式的医学审查，因为她不希望这样的事件再次发生。目前，她还没有要求进行独立审查。该省的患者护理质量审查委员会包括律师、医生和普通民众。
“一旦肾衰竭发作，她就无法进食。她感到恶心，感觉很糟糕，从那时起，这真的夺走了我们的所有希望。”
肾衰竭
BC省 2022 年关于静脉注射万古霉素剂量的指南以及有关其使用的全国安全公告，强调了医院工作人员应如何以及何时监测药物浓度以确保患者安全。
万古霉素的血液浓度必须保持在一个足够高的范围内以抵抗感染，但又低于可能导致器官损伤和其他伤害的水平。
研究人员认为，急性肾损伤是由于万古霉素阻止血流和氧气到达肾脏造成的。
加拿大患者安全组织董事会主席卡塔琳娜·科瓦奇斯·伯恩斯表示，该案例显示医护人员理解和遵守剂量和监测程序(例如检查生命体征和副作用)的重要性。
由于每个病人对药物的反应不同，因此向病人和家属传达药物信息也可以帮助他们发现是否出现问题。
科瓦奇·伯恩斯说：“万古霉素导致温迪的肾衰竭，这是一个坏消息，因为一旦你的系统开始关闭，你就无法做出适当的反应。”
患者安全倡导者表示，实施双重检查程序是有原因的。
“我确实相信他们会尽最大努力遵守规定，但总会有一些奇怪的情况，有些人会说这是由于人手短缺造成的，”科瓦克斯·伯恩斯说。“情况不应该如此。如果有人正在服用药物或药物治疗，那么需要进行跟进。”
加拿大患者安全组织还建议患者询问所服用的药物种类和服用原因。
在患者护理质量办公室的信中，温迪的情况被称为“非常不幸的药物反应”。医院不认为这是由于人手不足或命令不当造成的。
信中称，被开具万古霉素的患者“应获得正式的书面医嘱，让药房参与指导用药间隔”。信中还表示，医院计划与医生讨论这一问题，“作为针对这一投诉的一项行动”。
追求透明度
佩妮表示，尽管她的职业是医院药剂师，但她一直致力于安慰和支持她的妈妈，而不是监控她的药物。
虽然她对医院让药剂师审查万古霉素订单的新决定表示欢迎，但她认为，如果药剂师在周末进行检查，那么在她母亲转院时可能会有所帮助。
她还寻求让导致错误的调查情况变得更加透明。
在一封电子邮件中，家人表示，虽然也犯了一些错误，但一些医护人员“表现得非常好。他们不仅为妈妈付出了巨大的努力，也为我们所有人付出了巨大的努力。”
温迪的讣告向医院的肿瘤科团队以及家庭护理护士表示感谢。
现在回想起来，作为一名药剂师，佩妮认为较低剂量的万古霉素可能对温迪就足够了，因为她没有抗生素耐药性感染。在工作中，佩妮经常看到患者在停止使用万古霉素后就从肾毒性中恢复过来，医学文献也表明这种情况经常发生。
