一上班就头疼 一躺平就好了?主任:这是病 得治

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春节将近,不想上班的心愈发躁动。

我坐在办公室写着出院小结,工龄恐怕比我还长的电脑敲一个字卡三分钟。

唉,头疼,想回家躺着。

正在与电脑搏斗,今天和我搭班的实习张同学从门口探出头:「老师,19 床来了个新病人,我能去问问病史吗?」

临近假期,病房里非急重症的患者基本都已经出院了,这会儿来住院的,会是什么情况?

起床上班就头痛,躺下休息就好了

患者老俞,男性,50 岁,主诉头疼加重 2 月余。当地医院一个月前的头颅 CT 显示,患者存在硬膜下血肿。不过出血量并不大,不需要外科干预也可能慢慢吸收。

硬膜下血肿通常在撞击、跌倒等外伤后形成,长期服用抗凝药物和抗血小板药也是高危因素。然而,老俞却否认了上述所有情况:「别说摔倒了,最近一个月班都没上,净在家里躺着了。」

原来,老俞的头痛还没那么简单:起床上班就头痛,躺下休息就没事。

刚开始一段时间,疼痛不算明显,并且只要躺下休息一会就可以自行缓解。

一上班就头疼 一躺平就好了?主任:这是病 得治

硬膜下血肿(图源:浙大二院提供)

但这样的症状持续了一个月,疼痛非但没有好转,反而有加重的趋势,只要一坐起或者站起,没十分钟就感觉吃不消要躺下。疼痛的部位也从额部逐渐扩展到整个头。

老俞前往当地医院检查头颅 CT,正是这次发现了硬膜下血肿的情况。

「上次的医生给我开了这个药,但感觉吃了也没什么用。」

张同学接过老俞递来的药盒:「阿托伐他汀钙……这不是降脂药吗,还能治血肿啊?」

「对于慢性硬膜下血肿,阿托伐他汀是专家共识推荐的治疗药物。」我回答道,「阿托伐他汀具有免疫调节和促血管成熟的双调节作用,还可以加速血肿吸收、抑制慢性硬膜下血肿的局部炎症反应,在安全性和有效性上,已经有 II 期双盲临床试验的印证。」

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2018 年 25 家中国神经外科中心完成的小剂量长疗程阿托伐他汀钙(20 mg/d)治疗慢性硬膜下血肿的随机双盲对照研究(RCT),结果显示,治疗 8 周后阿托伐他汀钙治疗组较对照组的血肿减少量明显增多,减少量较对照组多 12.55ml(图源:参考资料 1)

然而,阿托伐他汀并没有解决老俞的难题。从我院门诊头颅 CT 来看,他的血肿虽然有所吸收,但头痛却没有丝毫减轻,甚至最开始有效的「躺平大法」也失灵了。

「现在根本不敢动,稍微一动,痛起来就要了命了。」

大脑可能漏水了

「老师,我之前只知道躺久了站起来会晕,但怎么还有站起来会头疼的?」刚回到办公室,张同学立刻抛出一连串问题。

「那是你还没见过站起来会心率过快的。」我简单整理了一下病历资料,开始讲解。

站立或坐时头痛,躺平则缓解,老俞的症状其实是非常典型的体位性头痛,而体位性头痛最常见的原因是低颅压。

脊椎穿刺排出脑脊液、或种种原因导致的脑脊液渗漏、颅内压降低、浮力减弱,因而脑组织下沉移位,颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受到牵拉,从而引起头痛。

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由于大脑在直立位置时更依赖于脑脊液的浮力,因此,站立时头痛更明显,平躺则有所缓解。

不仅如此,低颅内压时颅内脑脊液减少,还有可能进一步引起硬膜下积液、硬膜下血肿、或脑膜静脉代偿性扩张,导致硬脑膜增厚——这些正对应着老俞的种种症状表现。

「那您刚才提到的心率过快的又是怎么回事?」张同学问。

「这个说的是体位性心动过速综合征(POTS),坐起或站立时心率会异常大幅增加。POTS 是一种自主神经系统疾病,也有可能导致患者出现头痛的症状。」我回答道,「不过,考虑到我们这名患者没有明显的心率变化,比起 POTS,我会优先怀疑低颅压。」

「那这我知道了。」张同学抢答,「正常颅内压在 80 到 180mm 水柱 ,低于 60mm 水柱可以诊断为低颅内压,是这样吗?」

「这个问题先不急。我们去做个腰穿,你就知道了。」

低颅压性头痛,压力反而升高了?

「230mm……怎么反而是高的呢?」看着脑脊液压力的测量结果,张同学开始迷糊了,「该不会是操作出了问题吧。」

我继续为患者注射完造影剂,并嘱咐护工运送老俞去放射科进行全脊柱薄层 CT——思路虽然已经清晰,但还需要结合影像找到漏液口,才能最终确诊并继续进一步治疗。

忙完,我回过头来回答张同学的问题。

「低颅压是由于脑脊液容量减少引起的,这点没错。但容量减少后,继发的血肿、积液和静脉代偿性扩张,补偿部分容量,甚至有时候还会增多。」

张同学的表情恍然大悟。

「因此,实际上 1/3 的低颅压患者,腰椎穿刺测得的压力是正常或者偏高的。」我继续说,「如果测出压力偏低可以诊断,但如果测出压力正常或偏高,也不能完全排除低颅压的情况,还是要结合影像一起判断。」

很快,全脊柱薄层 CT 结果出来了。在 0.6mm 的一千多张薄层中,我们逐帧查找,果然,在胸 5 水平看到了少量造影剂外渗到硬膜外间隙。

一上班就头疼 一躺平就好了?主任:这是病 得治

左图:正常的椎管造影图像;右图:箭头所指为外渗的造影剂(图源:浙大二院提供)

找到问题所在后,很快,主任为老俞安排了硬膜外血贴术。

这是一种局麻、微创的手术。取患者自身 20ml 静脉血,用穿刺针注射进漏口附近的硬膜外间隙,血液凝固则可封堵漏口,随着时间推移,血液引起周围组织的炎性反应,增生的纤维代替血凝块,可以使封堵更牢固。

术后第三天,老俞出院回家。不过,和老俞出院的还有一份主任特别叮嘱的医嘱:彻底「躺平」14 天后再来复查头颅 CT。

这是因为,虽然硬膜外血贴术的成功率可达 80%,但术后还需要患者严格卧床、大量补液,以尽可能确保疗效。

老俞是真的「躺平」过年了,但有人还在上班。是谁?我不说。

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