病人也会弄错 加拿大医院15大漏洞害死人

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  数个加拿大医疗保健机构发表报告﹐列出加拿大医院15大「不应发生的医疗事故」﹐建议医疗界保障病人安全﹑提高医院安全文化﹐避免医疗失误事件。那15大不应发生的医疗事故从手术部位出错﹑错认手术病人﹑在患者体内留下海绵﹐到误植人体组织、卵子、精子﹐使用错误的血液產品都有。

  安省医疗质素(Health Quality Ontario)、加拿大病人安全研究所(Canadian Patient Safety Institute)周五联合发表的报告﹐名為《加拿大医院绝对不应发生的医疗事故》(Never Events for Hospital Care in Canada)﹐首次列举15大不该发生的医疗事故。

  报告吁医疗界行动减事故

  报告作者说﹐报告列举绝对不应发生的医疗事故﹐不是追究责任﹐而是呼吁医疗界行动。它强调一些策略﹐鼓励业界採取行动﹐确认和减少严重伤害或杀害病人的医疗事故﹐那些事故都是可以预防的。

  许多事件的机率极低﹐但事件对病人造成严重后果。

  加拿大病人安全研究所鼓励医疗界建立不断改善护理质素的文化﹐公开报告医疗失误事件﹑公开讨论解决方法﹐让病人及家人积极参与。

  加拿大病人安全研究所执行总裁鲍尔(Chris Power)说﹐英国和美国都有「不应发生医疗事故」的定义﹐加拿大仅是编撰一份事故清单。

  据悉﹐沙斯卡寸旺省和斯高沙省都已採纳类似清单。

  报告由一组人员撰写﹐他们调查和试询医疗界领袖、从业人员、病人与公眾﹐随后提出清单﹐建议医疗界改善医疗护理。病人有权期待安全的医疗护理服务﹐医院也要努力改善服务。

  绝不应发生的医疗事故

  *手术部分出错﹔病人身分出错﹐為不对的病人进行手术﹐或是採取错误的医疗程序﹔

  *病人接受不对的组织﹑移植部位﹐或使用错误的血液產品﹔

  *手术后在病人体内留下异物﹐如海绵、毛巾﹔

  *不正当消毒的仪器、设备﹐病人因而死亡﹐或严重受伤﹔

  *未能确认病人有已知的药物过敏﹐或在明知过敏的情况下施药﹐导致病人死亡﹐或是严重伤害﹔

  *错用气体﹐导致病人死亡﹑造成严重伤害﹔

  *五大药物事故之一﹐导致病人死亡或严重伤害﹐比如化疗方式错误﹔

  *金属质物体在磁力共振扫描范围内移动﹐不受控制﹐导致病人死亡﹑造成严重伤害﹔

  *病人意外灼伤﹐因而死亡或严重受伤﹔

  *病人离开保安设施及病房﹐医护员未能察觉﹔

  *病人自杀或企图自杀﹐造成严重伤害﹔

  *婴儿被人掳走﹐或是交给错误的人员。

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